Alla Direzione Provinciale del Lavoro di . . .

Servizio Politiche del Lavoro - Commissione Provinciale di Conciliazione

Via . . .n. . . ., . . . - . . .

Rep. n. . . .

Il sottoscritto . . ., codice fiscale . . ., nazionalità . . ., nato a . . . il . . . e resi- dente in . . . Via . . . n. . . .,

chiede che sia esperito il tentativo di conciliazione ai sensi dell’art. 410 c.p.c.

e art. 36 del decreto legislativo n. 80/1998, nei confronti di . . . p. Iva: . . ., con sede in . . ., Via . . . n. . . ., per la quale ha svolto attività di . . . con con- tratto di collaborazione coordinata continuativa (contratto a tempo determi- nato/indeterminato, ecc.) dal . . . al . . ., per le seguenti cause:

a) impugnativa dimissioni rassegnate in data . . .;

b) impugnativa atto di transazione in data . . .;

c) mancata retribuzione dal . . . al . . .;

d) . . . e) . . .

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.L.vo

n. 196/2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con stru- menti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto

a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di competenza. L’interessata potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo n. 196/2003.

. . ., lì . . .

Firma . . .